Как эффективное управление привело к авиационной катастрофе

Историческая команда

Следовать

--

Слушать

Делиться

«Более двух лет Королевские ВВС обучали меня управлять их истребителями, и значительная часть программы обучения была посвящена действиям в чрезвычайных ситуациях. В летной школе подчеркивали, что главное — не просто летать в нормальных условиях, но и выжить в критических ситуациях».

Ф. Форсайт «Пастух»

Возможно, я вас подвел, так как в последний раз обсуждал авиацию и авиационную катастрофу. Сегодня я собираюсь представить две истории: разные катастрофы, разные самолеты, разные страны, разные годы и разные причины. И объединяет их (как и большинство техногенных катастроф) только одно — эффективный менеджмент. Итак, битва: JAL 123 против JT-610.

Однажды, 12 августа 1985 года, из Токио вылетел набитый до отказа японский Боинг 747SR-46. Раз уж мы говорим об авиационной катастрофе, то очевидно, что до Осаки, намеченного пункта назначения, он не дошел. А более тридцати лет спустя, 29 октября 2018 года, индонезийский Boeing 737 MAX 8 не долетел до Депати Амира. В совокупности они унесли жизни 709 человек. Теперь давайте углубимся в детали.

Для начала поговорим о новинке. Скандальный Boeing 737 MAX, ставший печально известным (не в последнюю очередь благодаря описываемым событиям), казалось, был спроектирован компанией Boeing как бы специально для того, чтобы я сказал: «Я вам так говорил». Разрекламированный, наполненный недостатками, сертифицированный ярлыками и сопровождаемый значительным рекламным бюджетом. Этот самолет был срочно запущен в производство, чтобы быстро завоевать рынок, ошибки не были исправлены должным образом, и одним из главных преимуществ была простота обучения пилотов с 737 на 737 MAX. Теоретически это обеспечивало значительную экономию времени и средств авиакомпаниям, приобретшим «MAX». Люди покупали, предзаказы посыпались, прибыль! Ну что ж, прибыль, да?

Первые проблемы с пресловутым МАКСом начались еще до катастрофы. Поступали сообщения о том, что трое пилотов жаловались на ненадежные показания датчиков воздушной скорости. Датчик был проверен (перед злополучным полетом) и допущен к последнему полету. Решающее отличие на этот раз заключалось в том, что за штурвалом находились менее опытные пилоты.

Примечание: современные самолеты достаточно терпимы к навыкам пилота в обычных условиях. Автоматизация берет верх, поэтому пилотирование пассажирского авиалайнера с годами стало проще и безопаснее. Главный вывод, который делают из этого менеджеры авиакомпаний, прост: есть возможности для сокращения расходов. Менее опытные, а значит и более дешевые пилоты, больше летных часов, меньше отдыха, меньше тренировок. Ну, самолет летает сам по себе, да? Расслабьтесь и наслаждайтесь салоном.

Самолет действительно летает сам по себе. До тех пор, пока не произойдет первая чрезвычайная ситуация. И здесь нужен пилот; пилот, блин, не уверенный пользователь бортовых компьютеров. Чтобы понять масштаб проблемы, скажу вам, что для того, чтобы система STS не разбила самолет, пилоту достаточно было нажать одну(!) кнопку на колонке управления. Таким образом, сочетание сокращения затрат на разработку, обслуживание, тестирование и обучение сотрудников стоило 189 жизней. Как вы думаете, Боинг принял меры? Серьезно? Тогда вы получаете последние пожелания от 157 погибших эфиопских пассажиров в 2019 году на другом MAX.

Итак, ребята, пилот – это последняя и самая важная система безопасности во время вашего полета, защищающая вас от недоработок конструкторов, менеджеров, техников и авиадиспетчеров. Именно пилоту предстоит справиться с ситуацией, которую не смогли предотвратить все вышеперечисленные. Итак, вторая история будет о поистине исключительном пилоте.

Все знают Салленбергера и приземление «Рейса 1549» на Гудзоне. Многие теперь знают Юсупова и его «Рейс 321» на кукурузном поле. Я уважаю этих ребят. Я ими восхищаюсь, но рассказ будет о других. Теперь у нас есть категория под названием «за волю к победе». Эти люди проиграли, но их потери равны различным победам. Представляем Масами Такахаму и его команду: первого помощника Ютаку Сасаки и бортинженера Хироши Фукуду.